Tahiti, le 23 août 2022 - Facturation d’actes fictifs, fausses factures, exercice non d’autorisée d’une activité… Les manquements, nombreux, d’un médecin de la Presqu’ile ont conduit la CPS à rompre la convention qui la liait avec l’indélicat docteur. Un déconventionnement que l’intéressé conteste au tribunal administratif de Papeete. Des faits pourtant suffisamment graves pour justifier la sanction selon le rapporteur public.
Autorisé depuis le 1er mai 2020 à exercer la spécialité de néphrologue en zone 2 –la zone Sud non urbaine de Tahiti de Hitia'a o te Ra à Paea– aux tarifs conventionnels de la CPS, un médecin a quelque peu débordé du cadre médical qui avait été fixé. Sans y être autorisé par le conseil de l’ordre des médecins, l’intéressé avait en effet ouvert un cabinet secondaire sur Papeete et proposait également des actes de traitement anti-douleurs, une activité autre que la seule néphrologie. Des faits déjà graves mais non exhaustifs. Ils s’y ajoutent quelques libertés prises dans la facturation de ses patients au détriment de la Caisse.
Des centaines de patients concernés
Dès septembre 2020, un courrier du médecin chef du contrôle médical de la CPS l’informait que l’assurance maladie ne pouvait prendre en charge les facturations des actes effectués hors de la spécialité et de la zone géographique prévue. Le contrôle, mené par le Caisse des facturations et des prescriptions, sur les premiers mois d’activité du docteur avait en effet mis à jour des “anomalies”. Invité à fournir des explications sur les écarts constatés, le professionnel de santé n’a pas vraiment convaincu le directeur de la CPS. Ce dernier a prononcé en août 2021 une sanction de déconventionnement pour toute la durée de la convention. Pour la Caisse, le spécialiste rénal a fait preuve d’insuffisances mais cette décision a été rapidement contestée par l’intéressé auprès du tribunal administratif de Papeete.
Les faits reprochés ont été disséqués à l’audience ce mardi par le rapporteur public. Sur l’exercice d’une activité autre que la néphrologie, le Conseil de l’ordre indique clairement que le docteur “ne dispose pas des titres lui permettant de pratiquer l’évaluation et le traitement de la douleur”. Pas moins de 206 patients ont pourtant reçu des prescriptions dans ce cadre, sans lien avec l’activité déclarée dans la demande de conventionnement. Plus de 900 actes ont ainsi été établis pour un montant de 8,3 millions de Fcfp à rembourser par la CPS, la Caisse n’ayant pas vraiment les reins solides pour supporter les écarts de prescription du néphrologue. Pour ce qui est de l’exercice dans un cabinet secondaire non autorisé, si les ordonnances présentaient bien l’adresse du cabinet à Toahotu, plusieurs patients ont indiqué avoir été examiné sur Papeete où le médecin ne disposait d’aucune autorisation.
Pas lymphatique dans la facturation
Mais la gravité des pratiques s’accentue lors l’examen des pratiques de facturation du docteur. Ce dernier a ainsi volontairement facturé des actes anti-douleurs en utilisant, “de manière répétée et systématique”, des codes erronés correspondant à des actes d’infiltrations afin d’obtenir la prise en charge de la CPS. Là encore au préjudice des cotisants. Enfin et surtout, 587 actes de consultation concernant près de 200 patients ont été facturés en quelques mois alors qu’après enquête ces consultations n’ont jamais été effectuées. Le rapporteur a ainsi relevé à l’audience la pratique grave d’un médecin “facturant régulièrement un acte de consultation fictif antidaté la veille de la consultation réelle”. Le néphrologue n’était donc pas vraiment lymphatique dans sa facturation. Pour le magistrat, le docteur “ne peut sérieusement soutenir qu’il ne s’agirait que d’erreurs administratives ponctuelles”. Au vu de la gravité des faits “bien établis” et du préjudice subi par la CPS, le rapporteur public a ainsi conclu que la sanction de déconventionnement était pleinement justifiée. Le jugement est attendu pour le 6 septembre.
Autorisé depuis le 1er mai 2020 à exercer la spécialité de néphrologue en zone 2 –la zone Sud non urbaine de Tahiti de Hitia'a o te Ra à Paea– aux tarifs conventionnels de la CPS, un médecin a quelque peu débordé du cadre médical qui avait été fixé. Sans y être autorisé par le conseil de l’ordre des médecins, l’intéressé avait en effet ouvert un cabinet secondaire sur Papeete et proposait également des actes de traitement anti-douleurs, une activité autre que la seule néphrologie. Des faits déjà graves mais non exhaustifs. Ils s’y ajoutent quelques libertés prises dans la facturation de ses patients au détriment de la Caisse.
Des centaines de patients concernés
Dès septembre 2020, un courrier du médecin chef du contrôle médical de la CPS l’informait que l’assurance maladie ne pouvait prendre en charge les facturations des actes effectués hors de la spécialité et de la zone géographique prévue. Le contrôle, mené par le Caisse des facturations et des prescriptions, sur les premiers mois d’activité du docteur avait en effet mis à jour des “anomalies”. Invité à fournir des explications sur les écarts constatés, le professionnel de santé n’a pas vraiment convaincu le directeur de la CPS. Ce dernier a prononcé en août 2021 une sanction de déconventionnement pour toute la durée de la convention. Pour la Caisse, le spécialiste rénal a fait preuve d’insuffisances mais cette décision a été rapidement contestée par l’intéressé auprès du tribunal administratif de Papeete.
Les faits reprochés ont été disséqués à l’audience ce mardi par le rapporteur public. Sur l’exercice d’une activité autre que la néphrologie, le Conseil de l’ordre indique clairement que le docteur “ne dispose pas des titres lui permettant de pratiquer l’évaluation et le traitement de la douleur”. Pas moins de 206 patients ont pourtant reçu des prescriptions dans ce cadre, sans lien avec l’activité déclarée dans la demande de conventionnement. Plus de 900 actes ont ainsi été établis pour un montant de 8,3 millions de Fcfp à rembourser par la CPS, la Caisse n’ayant pas vraiment les reins solides pour supporter les écarts de prescription du néphrologue. Pour ce qui est de l’exercice dans un cabinet secondaire non autorisé, si les ordonnances présentaient bien l’adresse du cabinet à Toahotu, plusieurs patients ont indiqué avoir été examiné sur Papeete où le médecin ne disposait d’aucune autorisation.
Pas lymphatique dans la facturation
Mais la gravité des pratiques s’accentue lors l’examen des pratiques de facturation du docteur. Ce dernier a ainsi volontairement facturé des actes anti-douleurs en utilisant, “de manière répétée et systématique”, des codes erronés correspondant à des actes d’infiltrations afin d’obtenir la prise en charge de la CPS. Là encore au préjudice des cotisants. Enfin et surtout, 587 actes de consultation concernant près de 200 patients ont été facturés en quelques mois alors qu’après enquête ces consultations n’ont jamais été effectuées. Le rapporteur a ainsi relevé à l’audience la pratique grave d’un médecin “facturant régulièrement un acte de consultation fictif antidaté la veille de la consultation réelle”. Le néphrologue n’était donc pas vraiment lymphatique dans sa facturation. Pour le magistrat, le docteur “ne peut sérieusement soutenir qu’il ne s’agirait que d’erreurs administratives ponctuelles”. Au vu de la gravité des faits “bien établis” et du préjudice subi par la CPS, le rapporteur public a ainsi conclu que la sanction de déconventionnement était pleinement justifiée. Le jugement est attendu pour le 6 septembre.